Voorafgoedkeuring en eise
Wat is voorafgoedkeuring?
Voorafgoedkeuring is goedkeuring wat jy by die mediese fonds moet kry voordat jy sekere behandelings of prosedures ondergaan of in die hospitaal opgeneem word. Dit stel Medihelp in staat om te bevestig dat die beplande behandeling geskik is vir jou toestand en deur jou plan gedek word.
Hoe dien ek ’n eis in?
Gebruik een van die volgende opsies. Onthou om jou bewys van betaling in te sluit, indien van toepassing:
- Om jou eis in te dien, teken aan op Medihelp se Member Zone en klik op Eise > Dien ’n eis in. Jy kan tandheelkunde- en oogkunde-eise ook hier indien.
- E-pos die rekening na claims@medihelp.co.za
Hoe weet ek of ’n eis betaal is?
Jy kan op jou eisestaat of op die Member Zone onder Eise kyk of ’n eis betaal is, of jy kan Kliëntesorg by 086 0100 678 bel.
Sodra ons ’n eis verwerk het, e-pos ons vir jou ’n voorlopige eisestaat. Ons stuur ook twee keer per maand ’n volledige staat met besonderhede van alle eise, betalings en afgekeurde eise.
Watter inligting moet op my eis verskyn?
Die rekening moet die volgende inligting bevat om ’n geldige eis te wees:
- Jou lidnommer
- Die hooflid se naam en van
- Die pasiënt se naam, van en geboortedatum
- Medihelp Mediese Skema – nie “Privaat” nie, aangesien dit belastingimplikasies het
- Die gesondheidsorgkundige se naam en praktykkode
- Die bedrag wat vir elke item gehef is
- Die bedrag wat jy betaal het
- Jou bewys van betaling, wat aangeheg moet wees
- Die toepaslike kodes, soos die ICD-10-, NAPPI- en itemkode(s)
- Die datum waarop die diens gelewer is
Hou in gedagte dat enige handgeskrewe veranderinge aan die rekening jou eis ongeldig sal maak.
Hoe lank het ek om ’n eis in te dien?
Jy moet jou eis indien teen die laaste werksdag van die vierde kalendermaand nadat die diens gelewer is. Indien jou eis weens ontbrekende of verkeerde inligting afgekeur word, het jy 60 dae vanaf die datum waarop dit afgekeur is om dit weer in te dien.
Wat moet ek doen as my eis afgekeur word?
Kyk wat die rede vir die afkeuring is, maak enige foute reg en dien die eis weer in, of kontak Medihelp vir hulp.
Kan ek eise op die Medihelp-app indien?
Ja, jy kan al jou eise op die Member Zone of die Medihelp-app indien en kyk of dit verwerk is.
Hoe kry ek voorafgoedkeuring vir ’n hospitaalopname?
Kry maklik voorafgoedkeuring vir jou hospitaalopname op Medihelp se Member Zone:
- Klik op Menu en kies Magtigings.
- Klik op die soort voorafgoedkeuring in die lys, byvoorbeeld Hospitalisasie.
- Volg die aanwysings en dien die versoek in.
Inligting wat jy vir voorafgoedkeuring nodig het
- Jou lidnommer en lidmaatskapbesonderhede
- Die pasiënt se besonderhede
- Die prosedure- en diagnosekodes, wat jy by die behandelende dokter kan kry
- Die behandelende dokter se besonderhede en praktyknommer
- Die opnamehospitaal se besonderhede en praktyknommer
- Die datum en tyd van opname
Bykomende inligting, soos mediese verslae, X-strale of bloedtoetsuitslae, kan vir sekere prosedures nodig wees.
Meer inligting
- Alle hospitaalopnames moet vooraf goedgekeur word. Kry die goedkeuring betyds.
- Indien jy nie voorafgoedkeuring kry nie, moet jy 20% van die bedrag betaal wat die mediese fonds andersins sou gedek het.
- Noodopnames moet op die eerste werksdag ná opname geregistreer word.
- Indien jy op ’n netwerkplan is, sal ’n vrywillige opname – met ander woorde ’n opname wat nie ’n noodgeval of beplan is nie – by ’n hospitaal buite die netwerk tot ’n bybetaling lei. Sien ons netwerkfasiliteite hier.
- Standaardbybetalings geld vir sekere prosedures – inligting daaroor is in jou ledegids.
Wat gebeur as ek nie voorafgoedkeuring kry nie?
Sonder voorafgoedkeuring kan jou eis slegs gedeeltelik betaal of afgekeur word, wat beteken dat jy vir die koste verantwoordelik sal wees.
Hoe weet ek of ’n prosedure gedek word?
Jy kan jou planvoordele op die Member Zone nagaan, Kliëntedien kontak om jou beskikbare voordele te bevestig, of voorafgoedkeuring aanvra om te bevestig of die prosedure gedek word.