24 Aug, 2022 - Gesondheidsbewustheid | Medihelp-produkte
Jou gids oor voorgeskrewe minimum voordele
Jou gids oor voorgeskrewe minimum voordele
Die Wet op Mediese Skemas 131 van 1998 maak voorsiening vir voorgeskrewe minimum voordele (VMV) wat ten doel het om te verseker dat alle lede van mediese skemas minstens minimumdekking vir sekere gesondheidsdienste het.
VMV word toegestaan vir 271 gespesifiseerde mediese toestande, 26 chroniese siektes op die lys van chroniese siektes (CDL) aangedui, asook lewensbedreigende noodgevalle. Mediese skemas moet die koste van die diagnose, behandeling en sorg van hierdie toestande dek.
Die Wet op Mediese Skemas wat die eerste keer vir VMV voorsiening gemaak het, het op 1 Januarie 2000 in werking getree.
Volgens die Raad vir Mediese Skemas (RMS) is die mediese toestande wat vir VMV kwalifiseer die algemeenste, lewensbedreigende toestande wat kostedoeltreffend behandel kan word om die pasiënt se lewensgehalte te verbeter en te bewaar. Dit sluit in toestande soos verskillende tipes kanker, MIV/vigs en TB asook chroniese siektes soos asma, epilepsie en hipertensie.
Die volledige lys VMV-toestande wat gedek word, is op die CMS se webtuiste beskikbaar. Die lys is saamgestel as diagnose-en-behandelingspare met ’n algemene aanduiding van hoe die toestande behandel moet word.
Lede van mediese skemas kwalifiseer vir VMV op grond van die kliniese kriteria vir die toestand, en hulle is geregtig op spesifieke behandelings wat hulle skemas dek.
Behandelingsalgoritmes is vir die onderskeie CDL-toestande ontwikkel en dien as behandelingstandaard wat mediese skemas moet nakom. Hierdie algoritmes is ook op die CMS se webtuiste beskikbaar.
In die geval van nie-CDL-toestande mag skemas behandelingsprotokolle ontwikkel deur die ondersoeke, behandelings en medikasie te lys wat as VMV-sorg gedek sal word. Een van die standaarde wat geld wanneer daar besluit word oor VMV-sorg – soos in die Regulasies onder die Wet op Mediese Skemas uiteengesit – is die heersende behandelingspraktyk in staatsfasiliteite. Die behandelingsprotokolle vir die VMV-toestande moet voorts op uitkomste asook kostedoeltreffendheid en bekostigbaarheid gebaseer wees (regulasie 15Ha).
VMV-dekking vir Medihelp-lede
Medihelp bied dekking vir VMV-toestande op al ons mediesefondsplanne. Om VMV te kan eis, moet die pasiënt aan die volgende vereistes voldoen:
- Die toestand moet ingesluit wees op die lys van VMV-toestande en moet aan die kliniese kriteria voldoen wat in die behadelingsprotokol beskryf word.
- Die behandeling wat versoek word, moet kostedoeltreffend en bekostigbaar wees, soos in die Regulasies beskryf is.
- Die Skema se aangewese diensverskaffers moet gebruik word om te verseker dat dekking ten volle verleen word. ’n Aangewese diensverskaffer is ’n dokter, apteker of hospitaal by wie ’n mediese skema verkies dat lede ’n diagnose, behandeling of sorg vir ’n VMV-toestand moet ontvang.
Daar is sekere stappe wat gevolg moet word om VMV vir konsultasies en dienste, medisyne, hospitalisasie en noodgevalle te verkry. Dit sluit in om die siekte by Medihelp te registreer en voorafgoedkeuring vir hospitaalopnames en dienste ten opsigte van VMV-toestande te kry, aangewese diensverskaffers te gebruik en te sorg dat die behandelende dokter of gesondheidsorgverskaffer die VMV-behandelingsriglyne en -algoritmes toepas was in die Regulasies (vir CDL-toestande) of die Skema se uitkomsgebaseerde protokolle gespesifiseer word, soos hierbo verduidelik is.
In sommige gevalle sal lede nie dekking vir VMV-toestande hê nie, byvoorbeeld indien hulle nie voorheen lid van ’n mediese skema was wanneer hulle by Medihelp aansluit nie of as daar meer as 90 dae verloop het sedert hulle die vorige skema verlaat het, en in hierdie gevalle kan ’n algemene wagtydperk toegepas word. Indien ’n wagtydperk ten opsigte van ’n spesifieke mediese toestand op jou lidmaatskap toegepas is, kan jy moontlik steeds vir VMV kwalifiseer indien jy die VMV-vereistes nakom wat in die Wet beskryf word.
Bronne:
https://www.medicalschemes.co.za/resources/pmb/
https://www.medicalschemes.co.za/pmb-questions/
https://www.medihelp.co.za/quick-answers/pmb-and-cdl
